Anestezioloģijas prakses dienasgrāmata

Prakses dienasgrāmata Datums Nozare Apgūtās profesionālās prasmes un kompetences Studenta paraksts 15.05.12 16.05.12 17.05.12 18.05.12 21.05.12 Aprūpes principi Anestezioloģiā 40 stundas Darbības mērķis- 1. Iepazīties ar anestezioloģijas nodaļas, kolektīvu, darba specifiku, aparatūru, aprūpes dokumentāciju un iekšējiem kārtības noteikumiem. Iepazinos ar anestezioloģijas nodaļas kolektīvu, darba specifiku, aparatūru un iekšējiem kārtības noteikumiem. Darbības mērķis- 2. Veikt anestēzijas māsas darba vietas sagatavošanu. Sagatavoju darba vietu plānojamai operācijai. • Intubācijas komplekts - elpceļu caurlaidības nodrošinājumam; • Sūknis - sekrētu atsūkšanai no elpošanas ceļiem; • Anestēzijas aparāts. Anestēzijas māsas pienākumos ietilps pienākums aparātu pārbaudīt vai tas darbojas, pārbaudīt tā hermētismu - ar testa programmu, pārliecināties, ka iztvaikotājs piepildīts ar inhalācijas anestēzijas līdzekli; • Monitors - nepieciešams pacienta vitālo funkciju kontrolei un novērošanai anestēzijas laikā: Ar tā palīdzību sekojam -EKG; -Pulsa oksimetrijai; -Arteriālā spiediena mērīšanai; -Centrālā venozā spiediena mērīšanai; -Kapnomerijai; -Elpošanas un minūtes elpošanas tilpuma mērīšanai; -Temperatūras mērīšanai. • Defibrilators - nepieciešams, ja pacientam anestēzijas laikā ir apdraudētas vitālās funkcijas; • Medikamenti - visi, lai nodrošinātu narkozi, kā arī nepieciešamie medikamenti, lai nodrošinātu neatliekamu medicīnisku palīdzību. Sterili komplekti - centrālās vēnas un artērijas katerizācijas komplekts, sterils komplekts, lai nodrošinātu reģionālu anestēziju; - traheostomas komplekts. • Glikometrs. • Komplekts asins grupas noteikšanai • Elpināšanas Ambu maiss. Darbības mērķis- 3. Sagatavot pacienti anestēzijai. Sagatavoju pacienti anestēzijai. 1. Sākumā pacienti iepazīstinu ar sevi. 2. Pārliecinos vai uz operācijas zāli ir atvests atbilstošs pacients. Paciente apstiprina savu vārdu un uzvārdu. 3. Noskaidroju pacientes pašsajūtu, kā gulējusi nakti, kad pēdējo reizi ēdusi un dzērusi. 4. Iepazīstos ar pirms anestēzijas apskates lapu, sagatavoju anestēzijas protokolu. 5. Pārbaudu pacientes rakstisko piekrišanu anestēzijai. 6. Pārliecinos, ka paciente ir saņēmusi premedikāciju. 7. Pārbaudu vai nav palikusi uz nagiem nagu laka, lūpu krāsa un rotaslietas, kā arī vai nav kontaktlēcas vai dzirdes aparāts, zobu protēzes. 8. Pacienti pozicionēju uz operāciju galda: Pirms anestēzijas paciente guļ uz muguras, galva atbalstīta, nedaudz pacelta uz spilvena, rokas tiek fiksētas, lai nenoslīd ievad anestēzijas laikā. 9. Veicu vēnas punkciju un pievienoju Sol. NaCl 0,9 % -500.0 šķīdumu un paņemu asinis. 10. Pievienoju: • arteriāla asinsspiediena mērīšanas manžeti, • kardioskopu – EKG, • pulsa oksimetriju. 11.Anestēzijas protokolā atzīmēju galvenos pirms anestēzijas apskates rezultātus, anestēzijas veidu, anestēzijas un operācijas laikā veiktās manipulācijas, monitoringa datus, medikamentu devas, pacientes stāvokli pēc anestēzijas. Darbības mērķis- 4. Iepazīties ar premedikācijā lietojamiem medikamentiem. Premedikāciju lieto pirms operācijas un pirms anestēzijas periodā, lai atvieglotu anestēzijas realizāciju operācijas laikā. Lietojot premedikāciju: • potencē gaidāmo anestēziju un analgēziju; • novērš pacienta uztraukumu, bailes; • novērš ar anestēziju un operāciju saistītos sarežģījumus. Premedikācijā lieto: • Lai mazinātu bailes lieto benzodiazepīnus, piemēram, diazepāmu, midazolāmu. • Lai novērstu sliktu dūšu, vemšanu, lieto antiemētiskos līdzekļus. • Lai novērstu aspirāciju, omeprazols. • Pacientiem, kuriem ir sāpes pirms operācijas periodā nozīmē narkotiskos analgētiķus, piemēram, morfiju, fentanilu, promedolu, vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, diklofenaku, ibuprofēnu. • Lai novērstu draudošu bradikardiju un asistoliju, premedikācijā nozīmē atropīnu. Vēl premedikācijā lieto: • Droperidolu – ja pacientam ir psihoze pirms operācijas; nelabums, vemšana; uzbudinājums; izteikta arteriāla hipertensija; • Antihistamīna vielas – viens no svarīgākajiem medikamentiem, ko lieto premedikācijā, lai novērstu anestēzijas un operācijas radītos sarežģījumus, jo dažas anestezioloģijā lietojamās zāļu vielas veicina histamīna atbrīvošanos un var radīt bīstamas komplikācijas- izraisa elpceļu, kuņģa un zarnu trakta gludās muskulatūras kontrakcijas; rada niezi; rada vazodilatāciju; izraisa hipotensiju un tahikardiju; ādas hiperēmiju, tūsku; galvassāpes. • Klonadīnu (klofelīnu) – ja laringoskopija un trahejas intubācija ir izraisījusi pacientam reflektoru tahikardiju; intraoperatīvā periodā stabilizējot arteriālu spiedienu un sirdsdarbību; inhalācijas anestēzijas potencēšanai. Darbības mērķis- 5. Iepazīties ar anestēzijas līdzekļiem. Vispērējā anestēzija ir fizioloģisks stāvoklis, kas raksturojas ar atgriezenisku samaņas zudumu, analgēziju, amnēziju un muskuļu relaksāciju noteiktā pakāpē. Anestēzijas līdzekļi dalās divās lielās apakšgrupās: • Neinhalācijas; • Inhalācijas. Neinhalācijas anestēzijas līdzekļus lieto, lai nodrošinātu jušanas zudumu ķermenī vai tā daļā. Neinhalācijas anestēzijas līdzekļus lieto, lai nodrošinātu pacientam hipnotisku vai miega stāvokli.. Neinhalācijas anestēzijā lieto šādus līdzekļus: • barbiturātskābes atvasinājuma grupu – tiopentāls, heksanāls, kas izraisa hipnotiski sedatīvo un miega efektu; • nebarbiturātu narkotisko vielu grupu – propofols, etomidiāts, ketamīns, Na oksibutarāts; • zāļu vielas, kas nepieder hipnotisko preperātu grupai: narkotiskie analgētiķi, sedatīvos preperātus, neiroleptiķus (galvenokārt – haloperidolu). 1. Tiopentāls. Flakonos – 0.5g vai 1g. Ievada ļoti lēni Lieto ievadnarkozē vai mono narkozē. Neiroģiturģijā – intrakraniālā spiediena mazināšanai. 2. Nātrija oksibutarāts. Ampulās 20%-10 ml. Ievada ļoti lēni. Iedarbība ir atkarībā no devas – sedatīva, hipnotiska, narkozes, miorelaksējoša. Lieto – ievadnarkozē un anestēzijas uzturēšanai. 3. Proprofols. Ampulās 1%-20 ml. Lieto tikai i/v. Lieto: ievadnarkozē anestēzijā pie īslaicīgām, nesāpīgām manipulācijām, operācijām. 4. Etomidāts. Ampulās 20 mg – 10 ml. Ievada tikai i/v. Lieto – ievadnarkozē , anestēzijā pie īslaicīgām, nesāpīgām manipulācijām un operācijām, retāk kardiāliem pacientiem ievadnarkozei, miegam. 5. Ketamīns. Ampulās, flakonos 10, 50 un 100 mg/ml. Pirms ievadīšanas jānodrošina premedikācija. Lieto ievadnarkozē, anestēzijas uzturēšanai. 6. Fentanils. Ampulās 0.005% - 2 ml. Ievada i/v ievadnarkoze, atsāpinātājs. Inhalācijas anestēzijas vielas nodrošina anestēzijas uzturēšanu. Inhalācijas anestēzijas vielas dalās divās grupās: gaistošie anestēzijas līdzekļi un gāzes. Mūsdienās visbiežāk lieto gaistošos halogēnos anestēzijas līdzekļus: • halotānu – izmanto samērā bieži, īpaši pediatrijā. Pamatā hipnotisks līdzeklis ar augstu anestēzējošu aktivitāti. • izoflurānu - plaši izmanto kā hipnotisku līdzekli galvenokārt vispārējās anestēzijas uzturēšanai, jo atbilst daudzām mūsdienu prasībām. • sevoflurānu - šobrīd tas ir vispopulārākais inhalācijas anestēzijas hipnotiskais līdzeklis pasaulē, ko izmanto gan anestēzijas uzturēšanai, gan arī vispārējās anestēzijas indukcijai, īpaši pediatrijā. • desflurānu - inhalācijas anestēzijas līdzeklis. No inhalācijas gāzēm izmanto slāpekļa oksidulu (jautrības- smiekla gāze) un reti – ksenonu. Darbības mērķis- 6. Iepazīties ar infekcijas kontroles pasākumiem anestezioloģijas nodaļā. • Medicīnas personāls anestezioloģijas nodaļā ģērbjas medicīniskā apģērbā ar īsām piedurknēm. Strādājot operāciju blokā jābūt maiņas apaviem un atbilstošam apģērbam, kas neelektrizējas, lai uz ķermeņa neuzkrātos elektriskie lādiņi. Nedrīkst personālam, kas strādā ar narkozes aparātu, būt eļļas, ziežu paliekas uz ķermeņa. • Strādājot operāciju zālē obligāti jālieto maskas un cepures. • Roku nagi ir īsi apgriezti. Jāievēro roku higiēnu, jālieto cimdi. • Nedrīkst nēsāt gredzenus, rokassprādzes un rokas pulksteņi. Tāpēc visās operāciju zālēs pie sienas ir pulkstenis. • Ievērot visus drošības pasākumus, kas saistīti ar elektrisku aparātu, gāzes balonu lietošanu. Darbības mērķis- 7. Sagatavot nepieciešamo aprīkojumu elpceļu caurlaidības nodrošināšanai. Sagatovoju trahejas intubācijas komplektu, kurā ietilpst – laringoskops, dažāda diametra endotraheālās caurulītes, šļirce, Magil spailes, mutes pletējs, kuņģa zonde, katetri sekrēta atsūkšanai no mutes, trahejas, elpvadi, sejas maskas, materiāls mutes tamponādei un endotraheālās caurules fiksācijai, kornstanga, Ambu maiss, konektori, vadulis, fonendoskops. Asistēju anesteziologam intubācijas laikā. Novēroju pacienta vitālōs radītājus, un dokumentēju tos. Darbības mērķis- 8. Teorētiski apgūt intubācijas indikācijas un komplikācijas. Intubācijas endotraheālās indikācijas. • Neiroķirurģiskas operācijas, • Torakālās operācijas, • Operācijas, kad nepieciešama muskuļu relaksācija ar miorelaksantiem, • Operācijas, kad pacients atrodas nefizioloģiskā pozīcijā, • Pacientiem kritiskā stāvoklī, • Nodrošina labu un drošu elpceļu caurlaidību, • Novērš aspirācijas risku, • Dod iespēju operēt slimnieku jebkurā pozā, • Maza mirusī telpa, • Iespējama trahejas un bronhu sanācija. Komplikācijas. • Nepieciešams apmācīts personāls un speciāls aprīkojums • Intubācijas caurule kairina traheju, radot postintubācijas sindromu • Veicina elpceļu inficēšanos • Spēcīgs kairinājums, kas rada tahikardiju, hipertensiju, bradikardiju • Pēc ekstubācijas var attīstīties balsenes spazma Endobronhiālā intubācija • Infekciozā materiāla, sekrēta vai asins izplatīšanās no slimās plaušas uz veselo • Novērš gāzu noplūdi caur operējamo plaušu vai bronhiem • Nodrošina labākus darba apstākļus ķirurgam Trūkumi • Daudz sarežģītāka kā endotraheāla intubācija • Nereti grūtības ar intubācijas caurules pareizu lokalizēšanu • Lielāks trahejas traumatizācijas risks Tehnika 1. Galvas atliekšana. 2. Ar labo roku atver mutes dobumu, atbīda augšlūpu un apakšlūpu. 3. Ar kreiso roku satver laringoskopu, ievada labajā mutes kaktiņā un pārvietovi. 4. Paceļ laringoskopu uz augšu un uz priekšu, jāredz uzbalseņa brīvā mala, uzbalseni paceļ, ierauga ieeju balsenē. Ar labo roku ievada intubācijas caurulīti. 5. Māsa labākas vizualizācijas nolūkos uzspiež uz kakla vairogskrimšļa rajonā. 6. Pārbauda intubācijas caurules atrašanās vietu – krūšu kurvja kustības, gaisa plūšanas skaņas, kapnometrijas rādītāji. 7. Uzpūš manšeti un piefiksē ar sprūdeni. Darbības mērķis- 9. Iepazīties ar endotraheālās intubācijas komplektu. 1. Laringoskops ar dažāda izmēra spoguļiem. 2. Dažāda diametra endotraheālās caurulītes orotraheālās, nazotraheālās. 3. Šļirce, ar ko uzpūš endotraheālās caurulītes manšeti. 4. Magill spailes nazotraheālai intubācijai. 5. Mutes plētējs. 6. Kuņģa zonde. 7. Kateteri sekrēta atsūkšanai ( no mutes, no trahejas). 8. Elpvadi. 9. Sejas maskas (elpināmās, Venturi maskas). 10. Materiāls mutes tamponādei un endotrahealās caurules fiksācijai. 11. Instruments (konstanga) mutes tīrīšanai. 12. Ambu maiss. 13. Konektori. 14. Endotraheālās caurules vadulis. 15. Fonendoskops. Darbības mērķis- 10. Iepazīties ar vispārējās anestēzijas metodēm. Vispārējā maskas anestēzija. Pie šīs metodes izmanto hermētisko narkozes aparāta masku un laringeālo masku. Indikācijas vispārējai maskas anestēzijai: • operācijas, kad nav nepieciešama muskuļu relaksācija; • operācijas, kad pacienta pozīcija uz operāciju galda neapgrūtina tā spontāno elpošanu; • operācijas pacientiem, kuriem trahejas intubācija nav vēlama vai ir absolūti kontrindicēta. Indikācijas laringeālās maskas lietošanai: • pacienti, kuriem nepastāv aspirācijas risks; • pacienti, kuriem trahejas intubācija nav vēlama; • pacienti ar elpceļu anatomiskām izmaiņām. Vispārējā endotraheālā (intubācijas) anestēzija – pielieto, kad anestēzijas laikā lieto muskuļu relaksantus, ir nepieciešama mākslīga plaušu ventilācija, kas visbiežāk tiek realizēta caur trahejā ievadīto cauruli. Vispārējās anestēzijas endotraheālā intubācijas metode iedalās orotraheālā un nazotraheālā. Darbības mērķis- 11. Kontrolēt vitālos rādītājus pacientam anestēzijas laikā. Anestēzijas laikā kontrolēju pacienta sirds un asinsvadu sistēmas, elpošanas, rādītājus un novērtēju tos dinamikā. Iegūtos datus atzīmēju anestēzijas protokolā. Darbības mērķis- 12. Veikt perifērās vēnas kateterizāciju. Lai nodrošinātu pacientei i/v pieeju, ievērojot aseptikas principus ievadu pacientei perifēro i/v katetru. Apskatu injekcijas vietu, novērtēju ādas stāvokli, ādas izskatu, izpalpēju vēnu. Augstāk par injekcijas vietu uzlieku žņaugu. Ar vates tamponu notīra ādu ap duršanas vietu, vēnā ievada perifēro katetru līdz katetra galā parādās asinis, izvelk adatu no katetra, ievada NaCl 0,9% un vēro vai neparādās uztūkums, kas liecinātu, ka vēna ir caurdurta. Katetram uzskrūvē korķīti un nofiksē ar plāksteriem. Izdarīto procedūru dokumentēju. Darbības mērķis- 13. Apgūt narkozes aparāta uzbūvi. Tā galvenās sastāvdaļas ir: 1. Gāzu padeves sistēma (caurules, manometri, reduktori). 2. Plūsmas mērītāji (rotametru bloks). 3. Skābekļa avārijas piegādes ierīce (35 l/min). 4. Iztvaikotāji. 5. CO2 absorbents. 6. Ventilators. 7. Sūknis. 8.Anestēzijas elpošanas kontūrs. Iztvaikotāji tiek lietoti gaistošo anestēzijas vielu izmantošanai vispārējā anestēzijā. Normālā t0 šīs vielas ir šķidrā stāvoklī. Iztvaikotāji iedalās vilkmes un pieplūdes iztvaikotājos. Vilkmes veida iztvaikotājiem gāzes plūsmu nodrošina pacienta paša ieelpas spēks. Var atrasties elpošanas apļa kontūrā. Pieplūdes gāzes iztvaikotājiem gāzes pienāk ar pozitīvu spiedienu no gāzu rotametriem. Katrai gaistošai narkozes vielai ir paredzēts sava iztvaikotājs. Gāzu dozimetri paredzēti O2, N2O. Iedala 3 grupās: Rotametriskie – notiek ar ventili, kas darbojas kā pneimatiska drosele”konuss-cilindrs” Sprauslveida iepriekš ieprogrammētā koncentrācijā veido divkomponentu maisījumu. O2 un N2O nokļūst kopējā kamerā caur speciālām kalibrētām atverē un veido noteiktas koncentrācijas gāzu maisījumu. Elektronisko gāzu dozimetru darbības principi ir atkarīgi no ražotājfirmām. Vieniem ir līdzīgi rotametriskiem – elektromagnēts regulē droseles atvērumu atkarībā no gāzu spiediena, tempetratūras un ieregulētas koncentrācijas. Citiem virkne ventiļu ar kalibrētiem caurumiem noteiktai gāzu plūsmai atveras nepieciešamajā kombinācijā , lai nodrošinātu pareizo koncentrāciju un plūsmu. skābekļa padeve Gāzu padeves sistēma sastāv no caurules, manometriem un reduktori Anestēzijas elpošanas kontūras. Nereversīvā sistēma 1) Vaļējais kontūrs - gāze elpceļos nokļūst no atmosfēras un izelpojamais gaiss nokļūst atmosfērā. 2) Pusvaļējais kontūrs - gāze elpceļos nokļūst no narkozes aparāta, bet izelpa nonāk atmosfērā. Reversīvā sistēma Pusslēgtais kontūrs 1. Ieelpa un izelpa notiek pa dažādām caurulēm. 2. Gāzu plūsmu regulē vārstu sistēma. 3. Gāzes plaušās nokļūst no narkozes aparāta. 4. Izelpojamā gāze daļēji nokļūst atmosfērā. Slēgtais kontūrs 1. Visa izelpojamā gāze pilnībā nonāk atpakaļ narkozes aparātā. 2. Samazinās ūdens un siltuma zudums caur plaušām. 3. Nepiesārņo operāciju zāles gaisu. 4. Samazinās anestēzijas vielu patēriņš. Aizsargsistēma un signalizācija O2 padeves sistēmā 1. Skaņas signāls, ja O2 padeve zemāka par 30% no nominālā. 2. N2O padeve tiek bloķēta, ja samazinās spiediens O2 sistēmā. 3. Netiek pieļauta zemākas O2 koncentrācijas par 25±3% padeve. 4. Automātiska rezerves balona pieslēgšanās, ja ↓ spiediens sistēmā. CO2 absorbcija reversīvā sistēmā. Izelpojamā gaisā CO2 ir 5,6 tilpuma %. Ieelpojamā gāzu maisījumā CO2 nedrīkst pārsniegt 0,2 tilpuma %. CO2 adsorbentam ir pievienots krāsu indikators, kas maina krāsu, ja adsorbenta darbības potenciāls ir izbeidzies. Darbības mērķis- 14. Sagatavot darbam narkozes aparātu. Pievieno O2, ieslēdz kontaktu, nodrošina hermētismu, nokalibrē. Pēc pacienta atvienošanas no narkozes aparāta veic narkozes aparāta dezinfekciju. Izmanto virsmu dezinfekcijas līdzekļus. Pēc katra pacienta nomaina mitrinošais bakteriāli virālais filtrs, kas atrodas pirms adaptera. Darbības mērķis-15. Veikt anestēzijas praktisko nodrošinājumu. Ievadīju pacietei medikamentus. Pēc pacientes novietošanas uz anestēzijas galda pieslēdzu i/v sistēmu, un pirms ievadnarkozes veicu tiešo premedikāciju. Premedikācijā lietoju : • sedatīvos līdzekļus ( midozalams), • opioīdus (fentanils), • indikācijām holinolītiķus (atropīns), antihistamīnus( tavegils, suprastīns). Veic preoksigenēšana 2-3 min. ar 100% skābekli. Darbības mērķis- 16. Iepazīties ar asins un to komponentu transfūziju. Asinis un asins komponenti operāciju zālē tiek ievadīti audu oksigenizācijas uzlabošanai eritrocītu deficīta situācijās, asiņošanas apturēšanai trombocītu vai recēšanas faktoru deficīta gadījumā, infekcijas pārvarēšanai leikocītu deficīta gadījumā. Pirms operācijas asins drupa pacientam ir noteikta, tādēļ Eritrocītu masas pārliešanas nepieciešamības gadījumā, anestēzijas māsa veic sekojošas darbības • 8-10 ml asiņu māsa ņem no vēnas vakutainerī bez konservanta; • Asins paraugu marķē pacienta klātbūtnē uzrādot pacienta uzvārdu, vārdu, asins grupu, nodaļu, vēstures Nr., datumu, laiku; • Nosūtījumā māsa ar savu parakstu apliecina, ka noņemtais un uz laboratoriju nosūtītais asins paraugs pieder pacientam, asins parauga noņemšanas datumu un laiku. Saņemot asinis māsa: • Pārbauda slimnieka datus no slimības vēstures un uz EM etiķetes; • Makroskopiski vērtē EM kvalitāti, derīguma termiņu; • EM transfūzijai izmanto speciālas transfūzij sistēmas; • Tieši pirms transfūzijas obligāti veic recipienta un donora asins grupas salīdzināšanu ar plaknes metodi (reaģentiem Anti-A un Anti-B); • Sākot transfūziju, veic bioloģisko raudzi: trīs reizes pārlejot strauji 10-15 ml EM un vērojot pacientu 3 min; • Ievadīšanas ātrums 1 vienība=90-120 min; • Pēc EM pārliešanas maisu ar EM atlikumu glabā ledusskapī 48 stundas +2 C līdz +8 C temperatūrā ; • Ja slimniekam pārlej vairāk nekā divas devas EM, jāņem jauna transfūzijas sistēma. Eritrocītu masas konteineru reģistrē 1. Transfūzijas protokolā. 2. Asins pagatavojumu un preparātu uzskaites kartē. 3. Transfūzijas uzskaites žurnālā eritrocītiem. 4. Transfūzijas reakcijas gadījumā aizpilda transfūzijas reakcijas protokolu 2 eksemplāros. Darbības mērķis- 17. Sagatavot sterilu galdiņu spinālai anestēzijai. Sagatavoju sterilo galdiņu un nepieciešamo aprīkojumu. • sterilo materiālu, • instrumentus, • sterilo autiņu, • spinālās anestēzijas katetru, • šļirce, • savienotāju. Atsevišķi – sterilie cimdi, anestēzijas viela, leikoplasts. Anestēzijas laikā, novēroju pacienta vitālos radītājus, dokumentēju tos. Darbības mērķis- 18. Novērot pacienti anestēzijas laikā hemodinamika – pamatmonitorings . Novēroju pacienti anestēzijas laikā hemodinamika – pamatmonitorings (HR,EKG,AP), espiratorais, izvadsistēma. Miorelaksantu darbības kontrole ( seko miorelaksantu darbības laikam). Visu dokumentē. Darbības mērķis- 19. Pēc ārsta norādījumiem veikt vispārējo anestēziju. Pirms ievadnarkozes veic tiešo premedikāciju uz preoksigenācijas fona (paralēli Sol. Midozalami 0,2% 5ml+0.9% NaCl 15ml i/v 2-3 min veic preoksigenāciju ar 100% skābekli caur sejas masku).Ievadu neinhalācijas anestēzijas vielu – sol. Propofoli 2ml/kg + 0.9% NaCl un miorelaksntus Nimbex 0,15-0,2mg/kg. Ārsts veic trahejas intubāciju, māsa asistē. Pēc tam veic abu plaušu auskultāciju ar fonendoskopu un pārliecinās, ka caurulīte nav ievadīta pārāk dziļi. Par caurulītes pareizu atrašanās vietu liecinās arī kapnometrija.Kuņģī ievada zondi – caur muti vai degunu, zondi izņem neilgi pirms ekstubācijas vēl anestezētam pacientam. Visu dokumentē speciālās protokola lapās. Darbības mērķis- 20. Narkozes uzturēšanu ar inhalācijas anestēzijas vielām. Klīniskā darbība atkarīga no preparāta koncentrācijas smadzeņu audos. Koncentrācija atkarīga no svaigas gāzes plūsmas ātrums, elpošanas sistēmas tilpuma, anestēzijas aparāta un elpošanas kontūra absorbcijas spējām. Alveolāro koncentrāciju iespaido: Difūzija caur alveokapilāro membrānu 1. Ventilācija. 2. Anestēzijas vielu koncentrācija ieelpojamā gāzē. 3. Inhalācijas anestēzijas vielu darbība. Inhalācija vielu darbība: 1. Inhalācijas anestēzijas vielas iedarbojas uz retikulāro sistēmu, smadzeņu garozu. 2. Tās nomāc impulsu pārvadi arī muguras smadzenēs. 3. Anestēzijas vielu potence ir tieši saistīta ar to šķīdību taukos. 4. MAK – minimālā alveolārā koncentrācija – tādas vielas koncentrācija, kura pusei pacientu nodrošina atbildes reakcijas trūkumu uz ķirurģisko stimulu. Darbības mērķis- 21. Apgūt anestēzijas veidus. Anestēzijas veidi. 1. Neinhalācijas (i/v , i/m, p/rectum, p/os, intraosāli ). 2. Inhalācijas nodrošina ar dažādām maskām (Bezaparāta maskas, aparāta maskas, laringeālā maska), intubācija (endotraheālā, orotraheāla, nazotraheāla, endobronhiālā). 3. Kombinētā. 4. Reģionālā (lokālā anestēzija, perifēro nervu bloki, vadu anestēzija, centrālās neiroaksiālās blokādes, simpātiskās nervu sistēmas blokādes). Darbības mērķis- 22. Iepazīties ar narkozes aparāta dezinfekciju un sterilizāciju. Anestēzijas māsas klātbūtnē dezinficēju un sagatavoju sterilizācijai aparātu. Narkozes aparātam un ventilatoram jābūt izjaucamiem, lai varētu veikt to daļu dezinfekciju un sterilizāciju. Tīrīšana ir svešķermeņu noņemšana no objekta virsmas, un tā mazina bakteriālo piesārņojumu. To veic mazgājot. Dezinfekcija – Aparātu dezinfekcijai visbiežāk izmanto 1–2% hlorheksidīna spirta šķīdumu. Sterilizācija ir visu mikroorganismu, sporu un vīrusu iznīcināšana. Sterilizāciju veic- narkozes aparāta vai ventilatora detaļas pēc dezinfekcijas ievietojot autoklāvā vai gamma starojuma kamerā. Darbības mērķis- 23. Teorētiski iepazīties ar Maligno hipertermiju. Tā var rasties pēc operācijas, īsti iemesli nav izskaidroti. Antidots dandrolēns un ir tikai 2 ampulas ĀP un BKUS. Darbības mērķis- 24. Iepazīties ar elpināšanas maisu AMBU. Elpināšanas maiss Ambu ir paredzēts manuālai plaušu mākslīgai ventilācijai. Ambu maiss sastāv no: 1. No polimēru materiāliem izgatavota elastīga maisa, kas pēc saspiešanas ieņem iepriekšējo tilpumu. 2. Adapteris 15-21 mm, maskas vai intubācijas caurulītes pievienošanai. 3. Sejas maskas ar manžeti. 4. Maiss 02 koncentrācijas palielināšanai, ko pievieno pie elpināmā maisa ieelpas vārsta un ar cauruli pievieno 02 avotam. Lietošana: Ar vienu roku satver elpināmo maisu tā, lai īkšķis novietots pretīm četriem pārejiem pirkstiem, ar otru roku satver sejas masku un piespiež to sejai tā, lai blīvi nosedz degunu un muti, turot pacienta apakšžokli. Ar ritmiskām kustībām saspiest un atlaist elpināmo maisu. Dezinfekcija: Pēc izjaukšanas un apstrādes ar detergentu visas elpināmā maisa detaļas ir iespējams apstrādāt autoklāvā pie temperaturas 130 *C, apstrādes laiks 30. min. Darbības mērķis- 25. Iepazīties ar centrālās vēnas katetrizāciju un indikācijām. Centrālās vēnas (CV) katetrizācija un centrālā venozā spiediena (CVS) mērīšana nepieciešama cirkulējošā asins tilpuma kontroles nodrošināšanai un vazoaktīvu medikamentu ievadīšanai Centrālo venozo pieeju izmanto : • tilpuma līdzsvara nodrošināšanai; • hemodialīzei, hemofiltrācijai; • medikamentu ievadei; • ilgstoša infūzijas terapija; • parenterāla barošana; • vēnu kairinošu medikamentu ievade; • CVS monitorēšana; • nieru aizstājterapijas nodrošināšana; • ķīmijterapija; • kardiostimulatora ievade; • pacientiem bez perifērās pieejas. komplikācijas : • koagulopātija • sepse • ādas infekcija punkcijas vietā Pēc CV punkcijas veic krūšu kurvja pārskata Rtg. Pacienta sagatavošana pirms CV punkcijas. Pacientam jāizskaidro manipulācijas nepieciešamība un gaita. Nepieciešamais aprīkojums CV katetra ievadīšanai: • cepurīte, maska; • sterili cimdi; • sterils komplekts; • ādas dezinfekcijas līdzeklis; • atbilstoša izmēra katetrs; • fiksējošais materiāls; • šļirce ar sterilu šķīdumu katetra skalošanai; • lokālā anestēzija. CV katetru ievada – v.jugularis, v.subclavia, v.femoralis • Vismazākais risks – v.subclavia • Vislielākais risks – v.femoralis Mehāniska komplikācija – pneimotorakss Spiediena pārveidotājam jāatrodas pacienta sirds priekškambaru līmenī – 5 cm zem sterrnum līmeņa. Centrālais venozais spiediens CVS ir vienāds ar spiedienu labajā priekškambarī. Norma 3-10 mm Hg. CVS –sirds labā kambara priekšslodze atkarīga no venozo asiņu tilpuma pieplūdes sirdij un tā sadales, ko ietekmē vairāki ekstrakardiāli un intrakardiāli faktori. Aprūpes principi Kardioanestezioloģijā. 20 stundas Darbības mērķis- 1. Iepazīties ar kardioanestezioloģijas nodaļas darbības specifiku. Prakses laikā iepazinos ar nodaļas personālu, nodaļas specifiku, darbu un pacientu aprūpi. Iepazinos ar sirds operācijas pamatveidiem. • Iedzimtu sirds defektu korekcijas operācijas. • Iedzimtu un iegūtu sirds vārstuļu patoloģiju operācijas. • Koronāro artēriju šuntēšanas operācijas. • Sirds ritma ķirurģiskā korekcija. • Minimāli invazīvās kardioķirurģiskās operācijas jeb manipulācijas. • Sirds transplantācija. Darbības mērķis- 2. Iepazīties ar kardioanestezioloģijas nodaļas pacientiem. Kardioanestezioloģijas nodaļā ir pacienti, kuriem ārstēšanas taktikā izmanto operatīvu, invazīvu iejaukšanos sirdī. Operācijas notiek vispārējās endotraheālās (intubācijas) anestēzijā. To pielieto, jo anestēzijas laikā lieto muskuļu relaksantus, ir nepieciešama mākslīga plaušu ventilācija.Pacientam pirms operācijas tiek ievadīts centrālās vēnas katetrs, lai nodrošinātu nepārtrauktu medikamentu saņemšanu. Darbības mērķis- 3. Sagatavot nepieciešamo aprīkojumu CVK ievadīšanai. Lai manipulāciju veiktu, nepieciešams sagatavot: Procedūru galdiņš ar sterīlu ķirurģisku pārklāju uz kura sagatavoju • CVK divlūmenu, • Sol.Lidocaini 2 % lokālai anestēzijai, • Sol.NaCl 0,9 % - 20 ml, • šļirce 10 ml vai 20 ml, • sterils materiāls, • sterili instrumenti (adatturis, pincete, skalpelis), • sterils šujamais materiāls, • sterili cimdi, • sterils halāts, • cepurīte, • Cutasept G ādas dezinfekcijai. Darbības mērķis- 4. Iepazīties ar anestēzijas māsas darba vietu kardiooperācijas zālē. Anestēzijas māsas darba vietā ir viss nepieciešamais, lai nodrošinātu elpceļu caurlaidību – trahejas intubācijas caurules, lerengiālās maskas, intubējoša larengiālā maska, koniktomijas komplekts. Trahejas intubācijas komplekts. Parasti pirms operācijas anesteziologs, pasaka anestēzistei kāda veida narkoze būs un nepieciešamais aprīkojums tiek sagatavots. Sūknis – sekrētu atsūkšanai no elpošanas ceļiem. Ambu maiss. Anestēzijas aparāts. Anestēzijas māsas pienākumos ietilpst- pārbaudīt aparātu, vai tas darbojas, pārbaudīt tā hermētismu – ar testa programmu, pārliecināties, ka iztvaikotājs piepildīts ar inhalācijas anestēzijas līdzekli. Monitors – nepieciešamas pacienta vitālo funkciju kontrolei un novērošanai anestēzijas laikā: • EKG; • Pulsa oksimetrija; • Arteriālā spiediena mērīšana; • Centrālā venozā spiediena mērīšana; • Kapnomerija; • Elpošanas un minūtes elpošanas tilpuma mērīšana, • Temperatūras mērīšana; • Defibrilators – nepieciešams, ja pacientam anestēzijas laikā ir apdraudētas vitālās funkcijas; • Medikamenti – visi, lai nodrošinātu narkozi, kā arī nepieciešamie medikamenti, lai nodrošinātu neatliekamu medicīnisku palīdzību. Operācijas zālē ir arī jābūt visam nepieciešamajam, lai nodrošinātu transfuzioloģiju. Sterili komplekti – centrālās vēnas un artērijas katerizācijas komplekts; sterils komplekts, lai nodrošinātu reģionālu anestēziju, traheostomas komplekts. • Glikometrs; • Komplekts asins grupas noteikšanai. Iepazinos ar dokumentāciju, ko aizpilda narkozes laikā – narkozes lapu, par stingrās uzskaites medikamentu reģistrēšanu dokumentos. Darbības mērķis- 5. Iegūt informāciju par mākslīgās asinsrites aparātu. Mākslīgās asinsrites aparāts ir speciāla ierīce, ar ko var nodrošināt mākslīgu asinsriti organismā, atsevišķā orgānā, loceklī, kā arī piesātināt asinis ar skābekli. Mākslīgās asinsrites aparāts veido 2 pamatsistēmas: mehāniskā sirds— dažāda veida sūkņi, kas nodrošinaasinsriti, un mākslīgās plaušas jeb oksigenatori ir ierīces, kurās plūstošās asinis piesātinās ar skābekli. Bez šīm pamatsistēmām mākslīgās asinsrites aparātam ir arteriālās un venozās novadcaurules, filtri, gāzes maģistrāles un dozējošās ierīces, vadīšanas un kontroles mehānismi un pultis. Mākslīgās asinsrites aparātam ir ierīkotas elektroniskas ierīces, kas automātiski regulē darbības parametrus, asinīs uztur nepieciešamo temperatūru un laikus signalizē par novirzēm no normālā darba režīma. Mākslīgās asinsrites aparātu lieto sirds operācijās. Darbības mērķis- 6. Iepazīties ar pēcoperācijas/pamošanās palātas darbības specifiku. Pēcoperācijas palātā pacients nokļūst uzreiz pēc operācijas, lai pilnībā pamostos no narkozes. Pēcoperācijas pamošanās palātā pacients tiek monitorēts: • Arteriālais asinsspiediens, • Sirdsdarbība, • Elpošana, • Pulsa oksimetrija, • Apziņas līmenis, • Ķermeņa temperatūra, Tas ir nepieciešami, lai savlaicīgi novērstu agrīnās anestēzijas komplikācijas. Pacientam ir jānodrošina skābekļa padevi. Pēcoperācijas/pamošanās palātas medicīnas māsai ir jābūt šādai informācijai par pacientu: • Pirmsoperācijas anamnēze, • Operācijas veidu un jebkādas komplikācijas operācijas laikā, • Anestēzijas veidu, drenu un pārsēju veids • Asins zudums, asins un koloīdo šķīdumu ievadīšana, šķidrumu un elektrolītu līdzsvars, • Diurēze, • Kādi ir papildus ievadītie medikamenti, • Alerģija pret medikamentiem. Darbības mērķis-7. Sagatavot visu nepieciešamo endotraheālai intubācijai. Asistēju kardiooperācijas māsai pie endotraheālās intubācijas sagatavošanas. Tiek sagatavots: - Laringoskops ar dažāda izmēra spoguļiem. - Dažāda diametra endotraheālās caurulītes orotraheālās, nazotraheālās. - Šļirce, ar ko uzpūš endotraheālās caurulītes manšeti. - Magill spailes nazotraheālai intubācijai. - Mutes plētējs. - Kuņģa zonde. - Kateteri sekrēta atsūkšanai ( no mutes, no trahejas). - Elpvadi. - Sejas maskas (elpināmās, Venturi maskas). - Materiāls mutes tamponādei un endotrahealās caurules fiksācijai. - Instruments (konstanga) mutes tīrīšanai. - Ambu maiss. - Konektori. - Endotraheālās caurules vadulis. - Fonendoskops. Darbības mērķis- 8. Sagatavot darbam narkozes aparātu. Pievieno O2, ieslēdz kontaktu, nodrošina hermētismu, nokalibrē. Pēc pacienta atvienošanas no narkozes aparāta veic narkozes aparāta dezinfekciju. Izmanto virsmu dezinfekcijas līdzekļus. Pēc katra pacienta nomaina mitrinošais bakteriāli virālais filtrs, kas atrodas pirms adaptera. Darbības mērķis- 9. Asistēt asins gāzu sastāva noteikšanu pēc Astrupa. Asistēju asins gāzu sastāva noteikšanu pēc Astrupa metodes. Asins paraugu ievieto speciāli tam paredzētā aparātā, ievada pacienta identifikācijas numuru un uzvārdu un aparāts izdrukā lapu ar rezultātiem. Par iegūto rezultātu informēju kardioķirurgu. Darbības mērķis- 10. – Iepazīties ar kritērijiem, kurus izvērtē pirms pacientu pārved uz nodaļu. Kopa ar ārstu novērtēju pacienta stāvokli pirms pārvešanas uz nodaļu.Izvērtēšana tiek veikta pēc Aldreta skalas. Pēc Aldreta skalas nosaka: Kustības: veic spontāni vai pēc pavēles • kustina visas 4 ekstremitātes – 2 punkti • kustina 2 ekstremitātes – 1 punkts • nekustīgs – 0 punkti Elpošana: veic spontāni vai pēc pavēles • var dziļi elpot un klepot – 2 punkti • dispnoja, virspusēja un ierobežota elpošana – 1 punkts • apnoja – 0 punkti Arteriālais spiediens, salīdzinot ar preoperatīvo periodu: • 20 mmHg vai mazāk – 2 punkti • 20-50 mmHg – 1 punkts • 50 mmHg un vairāk – 0 punkti Apziņas līmenis: • pilnībā pamodies – 2 punkti • pamostas pēc pavēles – 1 punkts • nereaģē uz vienkāršām pavēlēm – 0 punkti Ādas krāsa: • normāla – 2 punkti • bāla, pelēcīga, marmorizēta, ikteriska, u.c. – 1 punkts • cianotiska – 0 punkti Pacientu pārved uz nodaļu, ja katrs kritērijs ir 2 punkti un kopsumma ir 10 punkti. Darbības mērķis- 11. Veikt asins transfūziju. Asinis un asins komponenti operāciju zālē tiek ievadīti audu oksigenizācijas uzlabošanai eritrocītu deficīta situācijās, asiņošanas apturēšanai trombocītu vai recēšanas faktoru deficīta gadījumā, infekcijas pārvarēšanai leikocītu deficīta gadījumā. Pirms operācijas asins drupa pacientam ir noteikta, tādēļ Eritrocītu masas pārliešanas nepieciešamības gadījumā, anestēzijas māsa veic sekojošas darbības • 8-10 ml asiņu māsa ņem no vēnas vakutainerī bez konservanta; • Asins paraugu marķē pacienta klātbūtnē uzrādot pacienta uzvārdu, vārdu, asins grupu, nodaļu, vēstures Nr., datumu, laiku; • Nosūtījumā māsa ar savu parakstu apliecina, ka noņemtais un uz laboratoriju nosūtītais asins paraugs pieder pacientam, asins parauga noņemšanas datumu un laiku. Saņemot asinis māsa: • Pārbauda slimnieka datus no slimības vēstures un uz EM etiķetes; • Makroskopiski vērtē EM kvalitāti, derīguma termiņu; • EM transfūzijai izmanto speciālas transfūzij sistēmas; • Tieši pirms transfūzijas obligāti veic recipienta un donora asins grupas salīdzināšanu ar plaknes metodi (reaģentiem Anti-A un Anti-B); • Sākot transfūziju, veic bioloģisko raudzi: trīs reizes pārlejot strauji 10-15 ml EM un vērojot pacientu 3 min; • Ievadīšanas ātrums 1 vienība=90-120 min; • Pēc EM pārliešanas maisu ar EM atlikumu glabā ledusskapī 48 stundas +2 C līdz +8 C temperatūrā ; • Ja slimniekam pārlej vairāk nekā divas devas EM, jāņem jauna transfūzijas sistēma. Eritrocītu masas konteineru reģistrē • Transfūzijas protokolā; • Asins pagatavojumu un preparātu uzskaites kartē; • Transfūzijas uzskaites žurnālā eritrocītiem; • Transfūzijas reakcijas gadījumā aizpilda transfūzijas reakcijas protokolu 2 eksemplāros. Darbības mērķis- 12. Novērot pacientu anestēzijas laikā hemodinamika – pamatmonitorings . Novēroju pacientu anestēzijas laikā hemodinamika – pamatmonitorings (HR,EKG,AP), espiratorais, izvadsistēma. Miorelaksantu darbības kontrole ( seko miorelaksantu darbības laikam). Visu dokumentē. Darbības mērķis- 13. Iepazīties ar infekcijas kontroles pasākumiem kardioanestezioloģijas nodaļā, kas tiek organizēti saskaņā ar slimnīcas higiēnas un pretepidēmiskā režīma plānu .Medicīnas personāls kardioanestezioloģijas nodaļā ģērbjas medicīniskā apģērbā ar īsām piedurknēm. Strādājot operāciju blokā jābūt maiņas apaviem un atbilstošam apģērbam (nav vēlams valkāt vilnas, zīda, neilona, kaprona vai citus sintētiskus apģērbus) – kas neelektrizējas, lai uz ķermeni neuzkrātos elektriskie lādiņi. Nedrīkst personālam, kas strādā ar narkozes aparātu, būt eļļas, ziežu paliekas uz ķermeni. Strādājot operāciju zālē obligāti jālieto maskas un cepures. Roku nagi ir īsi apgriezti. Jāievēro roku higiēnu, jālieto cimdi.Nedrīkst nēsāt gredzenus, rokassprādzes un rokas pulksteņus. Tāpēc visās operāciju zālēs pie sienas ir pulkstenis. Ievērot visas drošības pasākumus, kas saistīts ar elektrisku aparātu, gāzes balonu lietošanu. Darbības mērķis- 14. Veikt pacienta transportēšanu no operācijas zāles uz kardioreanimāciju. Pacientu pēc sirds operācijas ( aortas vārstules stenozes) pārvedam uz kardioreanimāciju. Kardioreanimācijā pieslēdzu pacientu pie monitora. Dežūrējošo kardioreanimācijas māsu informēju par: • operācijas veidu, • anestēzijas veidu, • drenu un pārsēja veidu, • asins zudumu un ievadītā šķidruma unievadītā asins komponenta daudzumu, • diurēzi, • kādi papildus medikamenti tika ievadīti, • alerģija pret medikamentiem ( ja tika novērota).